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介 入 先 锋引用本文
中国医师协会血管外科医师分会静脉学组. 常见静脉疾病诊治规范（2022年版）[J]. 中华血管外科杂志, 2022, 7(1): 12-29. DOI: 10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.
【摘要】本文是中国医师协会血管外科专业委员会静脉学组就临床常见的静脉疾病包括单纯下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征、急性下肢静脉血栓形成以及深静脉血栓形成后综合征的诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理等一系列规范进行阐述，用来指导临床实践。
【关键词】下肢静脉曲张，单纯性；髂静脉压迫综合征，非血栓性；下肢深静脉血栓形成，急性；深静脉血栓形成后综合征
静脉疾病是血管外科最常见的疾病，主要包括单纯性下肢静脉曲张、非血栓性髂静脉压迫综合征 、急性下肢 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）以及深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）等。
这些疾病会导致下肢静脉高压，进而产生下肢沉重、水肿、皮肤营养改变乃至静脉溃疡。调查显示中国下肢静脉疾病的患病率为8.9%，其中静脉性溃疡占1.5%，严重危害人群健康［1-2］。
为此，中国医师协会血管外科医师分会静脉学组组织撰写了常见静脉疾病诊治规范，包括诊断方法、诊断依据、各种手术方法的指征、术前准备、手术操作、术后处理以及并发症的处理，用来指导临床实践。
希望通过本诊治规范提高常见静脉疾病的诊治疗效，减少并发症来提升我国静脉疾病整体的诊治水平。
第一章 单纯性下肢静脉曲张
一、疾病概述
单纯性下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态。多与静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及遗传因素有关。
长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘、慢性咳嗽等因素导致下肢静脉压增高，管腔扩张，形成相对性瓣膜关闭不全，部分患者可出现小腿部色素沉着、湿疹、溃疡和浅静脉血栓形成。
二、临床表现
（一）症状
单纯性下肢静脉曲张以大小隐静脉曲张为主要表现，双侧下肢均可发病，左下肢多见，和长期站立、肥胖及妊娠等相关。
主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲、下肢沉重和乏力感，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡，部分患者可发生浅静脉血栓形成。
（二）临床分级
美国静脉学会制订的 CEAP 分级对静脉曲张的临床表现（clinical,C）、病因（etiology,E）、解剖(anatomy,A)和病理生理（pathophysiology,P）进行了较为全面的分级，其中临床表现分级见表1［2］。
三、诊断
（一）临床表现
下肢静脉曲张团块、肢体肿胀、色素沉着、瘀积性皮炎和溃疡。
（二）体格检查
患者站立位，完全暴露患肢，检查患者的静脉曲张情况。
可行以下检查辅助诊断：
（1）诊断大隐静脉瓣膜功能的Trendelenburg 试验；
（2）用于协助诊断深静脉是否通畅的Perthes试验。
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（三）影像学检查
1.下肢静脉多普勒超声：对于诊断下肢静脉曲张和判断反流部位非常重要。该方法无创、经济，但需要认真全面检查下肢静脉，判断造成反流的主要静脉、反流程度及静脉走向。
加压超声通过静脉是否可完全压迫用于诊断静脉内有无血栓。下肢静脉多普勒检查应该包括双侧髂静脉检查以排除髂静脉受压综合征。
2.CT静脉成像（CT venogram，CTV）/磁共振静脉成像（magnetic resonance venogram，MRV）：多用于诊断髂腔静脉病变，相比多普勒技术，CTV 对下肢静脉解剖、交通静脉位置，尤其是解剖变异等更有价值。直接法CTV的诊断阳性率优于间接法。
3.下肢静脉造影：对于前述有明显症状却无法找到病因的病例，可以考虑行下肢静脉造影进一步诊断。
四、鉴别诊断
排除其他导致类似症状的原因，如淋巴水肿、肿瘤压迫、先天性解剖异常及Klipple-trenaunay综合征。
五、治疗
（一）物理治疗
物理治疗的原理是降低下肢远端由于静脉反流造成的静脉高压，主要指加压治疗。包括梯度压力医用弹力袜、弹力绑带及可调节的压力泵装置。医用弹力袜压力一般选用20~30mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。
（二）药物治疗
常用的静脉活性药物包括：
1. 七叶皂苷类：代表药物为马栗种子提取物，具有降低毛细血管渗透性，减少渗出，减轻水肿；增加静脉张力，活化静脉瓣膜，促进静脉血液回流；清除自由基等作用。
2.黄酮类：微粒化纯化黄酮类的小肠吸收率是非微粒化黄酮类的2 倍，具有静脉抗炎作用，可抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用。非微粒化黄酮类对缓解慢性静脉疾病症状也有较好疗效。
3. 香豆素类：可降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。
静脉活性药物共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流，提高肌泵功能。可与硬化剂治疗、手术和（或）压力治疗联合使用，至少使用 3~6 个月。
（三）大小隐静脉高位结扎剥脱术
1. 手术指征：
（1）适应证：C2 级以上的单纯性大/小隐静脉曲张；有症状的曲张静脉，伴有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现；排除手术禁忌证。
（2）禁忌证：合并下肢DVT；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。
2.术前准备：患者术前6h禁饮食，腹股沟及下肢手术区域备皮。静脉曲张器械包及静脉剥脱器。
3. 手术操作：可在全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞及神经阻滞等麻醉下进行。
大隐静脉高位结扎剥脱术：于腹股沟韧带下方3~4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的切口，找到大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5 cm 以远处切断大隐静脉主干。
近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器并送至膝关节内侧大隐静脉处，于该处作一小切口，游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端结扎固定于剥脱器上，从下到上抽除大隐静脉。
小隐静脉高位结扎剥脱术：术前超声定位小隐静脉汇入腘静脉部位并标记，标记处沿腘窝区域皮纹的方向作一长约 2 cm 切口，仔细操作找到小隐静脉及其属支，结扎并切断属支后，切断小隐静脉主干。
近端双重结扎或贯穿缝扎，远心端插入静脉剥脱器，由近向远推送静脉剥脱器，剥除腓肠肌上段小隐静脉主干。为避免腓肠神经损伤，在明确有必要的情况下，才将小隐静脉从腘区到外踝范围加以抽除。
4.术后处理：手术结束后，弹力绑带加压包扎，鼓励早期离床活动。术后 48h 更换弹力绑带，术后 10~14d拆线，拆线后穿医用弹力袜7d以上。
给予地奥司明、马栗种子提取物、香豆素类等静脉活性药物，静脉血栓高危患者可预防性应用低分子肝素或利伐沙班，术后疼痛明显者可酌情使用镇痛药物。
5. 术中要点：熟悉解剖、精细操作。隐静脉主干抽剥后马上予加压，以减少出血。切口注意止血，减少术后伤口感染。
6. 并发症的处理：
（1）下肢DVT：术后鼓励患者尽早活动；高危患者可用低分子肝素或利伐沙班进行预防性抗凝。
（2）皮下淤血与血肿：局部皮下淤血及少量血肿可观察吸收，较大血肿可局部切开皮肤清除血肿。
（3）切口感染：注意手术操作手法，术中注意无菌操作，术后换药。
（4）隐神经或腓肠神经损伤：如非必要，应避免抽除大隐静脉主干膝下段及小隐静脉主干腓肠肌下段［3］。
7. 随访：术后 10~14d 拆线，推荐术后 1、3 及6个月门诊复查。
（四）浅静脉腔内闭合术
浅静脉腔内闭合术主要包括射频腔内消融闭合书（radiofrequency ablation，RFA）、激光腔内消融闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）及微波静脉腔内消融闭合术（endovenous microwave ablation，EMA）［4-5］。
1. 手术指征：
（1）适应证：大/小隐静脉主干治疗，有症状的曲张静脉，伴有中重度下肢静脉功能不全的临床表现；下肢浅静脉系统穿通支处理。
（2）绝对禁忌证：合并下肢DVT；大隐静脉主干内急性血栓形成；高龄、全身情况不耐受手术，预期寿命≤1年；
存在未纠正的凝血功能障碍或活动性出血（颅脑出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；严重肝肾功能不全等重要脏器功能障碍。
（3）相对禁忌证：静脉直径<2mm 或>15mm；有血栓性浅静脉炎病史进而导致大隐静脉部分梗阻；严重的大隐静脉扭曲；皮下脂肪组织少，大隐静脉位于皮下；隐股瓣膜交界处瘤样扩张。
2. 术前准备：全面的下肢深浅静脉超声检查，在超声监测下标记大隐静脉主干、小腿部的曲张静脉和穿通支。
物品准备：超声仪器；消毒手术器械包;局麻针、血管鞘、尖刀片；弹力绑带;加压蠕动泵 、输 液 器;腔内热消融设备主机Medtronic®ClosureFast(美国Medtronic公司)、Eufoton®1470 nm环激光（意大利优福通公司）、ECO®亿高微波治疗仪（中国亿高医疗公司）］和一次性导管；肿胀麻醉液。肿胀麻醉液配置见表2。
3. 手术操作：患者采取头高脚低位，通过超声定位，选择静脉主干相对平直、分支比较少的区域进行穿刺。
穿刺点应用 1％利多卡因局部麻醉；大隐静脉的穿刺点通常在膝关节内侧；小隐静脉的穿刺点通常在2条小隐静脉属支汇合处的上方（俯卧位）。
RFA 手术操作方法：B超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入射频导管，超声确认进入大隐静脉主干。
射频导管到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔 10cm 标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。
启动射频能量发生器，分段闭合大隐静脉。在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，射频治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。
小隐静脉处理参考大隐静脉。穿通支静脉射频闭合以 B 超定位，1% 利多卡因局部麻醉，超声引导下将RFS探针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，使温度降至 25℃左右，从 4 个方向行能量治疗，建议治疗时间为 4 min，温度为85℃［6］。
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EVLA 手术操作方法：B 超引导下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，导入环激光光纤，超声确认进入大隐静脉主干。环激光光纤到位后，换头底脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔10cm标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。
设置环激光功率（power，P）及线性能量密度（linear energy density，LEED），通常设置功率为6~8W，LEED为40~50 j/cm，光纤后撤速度v=P/LEED（cm/s），设置好参数后踩脚踏启动环激光能量发生器，根据光纤套管外带的尺寸标记控制回退速度，逐步后撤环激光光纤。
治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。闭合小隐静脉时选用 400 μm环激光光纤，穿刺时采用 18G 套管针，功率为 4~5W，LEED 为35~40 j/cm，操作方法同大隐静脉。
EMA 手术操作方法：B超引导下穿刺。穿刺成功置入血管鞘后，导入微波电极，超声确认进入大隐静脉主干。
微波电极到位后，换头低脚高位或平卧位，在导管上方皮肤表面每隔 10cm 标记，1% 利多卡因局部麻醉，以此标记处进连接肿胀液的长局麻针，超声引导下沿大隐静脉走行注射肿胀液。
启动微波治疗仪，设置功率参数，超声引导下开启微波消融，参数设置及后撤速度参照表3。
在最末端闭合大隐静脉前，需提前撤出血管鞘，微波消融治疗完毕后行超声检查明确大隐静脉闭合情况，再给予弹力绑带偏心性加压包扎。小隐静脉处理参考大隐静脉，分支静脉微波消融参数见表3。
穿通支静脉微波闭合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超声引导下将微波电极针穿刺置入穿通支静脉，其头端距离深静脉 5mm，在穿通支静脉周围注射适量的肿胀麻醉液，开启微波治疗仪，参数见表4。
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4. 术后处理：在局部麻醉下行手术治疗的患者，术后即可下床活动。在静脉麻醉和硬膜外麻醉下行手术治疗的患者，依据麻醉恢复情况，鼓励尽早离床活动。手术结束后，建议患者持续应用弹力袜或弹力绑带 48 h（包括活动及休息时间）。常规穿医用弹力袜。
5.术中要点：
（1）穿刺点的选择：尽量避开隐神经与隐静脉交汇区域。导管头端应置于隐股交汇点以远2 cm处。
（2）导管周围注射足量肿胀液：在B超引导和观察下，在导管周围注射足量肿胀液，以达到祛血、止痛和防止烧伤等目的。
6. 并发症处理：
（1）下肢 DVT：术中准确定位，确认导管末端与隐股交界以远2cm 处；术后鼓励患者尽早活动；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班预防性抗凝。
若术后发生下肢DVT，在抗凝治疗的基础上，根据患者实际病情可选择机械性血栓清除的方式处理。
（2）皮肤灼伤：按皮肤烫伤处理。
（3）导管穿破静脉壁：术中动作轻柔，若在操作过程中遇到较大阻力，不可盲目进导管，需要变换角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，应退出导管，进行压迫。
（4）静脉炎：腔内治疗前应尽可能利用肿胀液驱除大隐静脉内的血液，在治疗结束后及时压迫。
7. 随访：术后 7 d，复查超声，建议随访时间为术后第1、3及6个月。
（五）硬化剂治疗［7］
1.手术指征：
（1）适应证：下肢静脉曲张（管径≤8 mm）；分支静脉曲张；穿通支静脉功能不全；网状静脉曲张；毛细血管扩张（蜘蛛状静脉曲张）；静脉曲张治疗后残留或复发；腿部溃疡周围静脉曲张；静脉畸形（低流量）。
（2）绝对禁忌证：已知对硬化剂过敏；急性 DVT 和/或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）；硬化治疗区域局部感染或重度全身感染；长期制动和限制卧床；已知的右向左分流的先天性心血管发育畸形（如症状性卵圆孔未闭）。
（3）相对禁忌证：妊娠；哺乳（中断哺乳2~3d）；严重外周动脉闭塞性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；血栓栓塞风险较高（如血栓栓塞病史、有严重血栓形成倾向、高凝状态和恶性肿瘤）；急性浅表静脉血栓；既往硬化疗法后神经系统疾病，包括偏头痛。
2.术前准备：
（1）检查准备和患者准备：病史采集、临床检查、影像学检查等，个体化制定治疗方案，对怀疑有卵圆孔未闭等先天性心血管发育畸形导致的右向左分流的患者，应行心脏超声检查。
（2）器械准备：5ml、10 ml 注射器；小口径的套管针或输液针（注射泡沫硬化剂推荐 18~25 G；注射蜘蛛样扩张静脉曲张推荐 27~33 G）；三通阀；弹力袜或三层弹力绑带；硬化剂；治疗床，超声检查设备；急救药物和设备以备可能发生的严重过敏反应。
3.手术操作：
（1）泡沫硬化剂制备方法：Tessari法，也称涡流技术。用 5ml 注射器抽取 1ml 硬化剂，另一 5 ml注射器内抽4 ml空气，比例为 1∶4，两个注射器的端口与三通阀连接呈90°角，快速来回推送两个注射器的内容物 20 次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。
（2）泡沫硬化剂制备原则：一般采用空气作为制作泡沫硬化剂的气体成分，也可使用二氧化碳和氧气的混合物；制作泡沫硬化剂的液体硬化剂和气体的推荐比例为1∶4（1份液体加4份气体）；网状形和蜘蛛形静脉曲张建议使用液体硬化剂。
（3）泡沫硬化剂的剂量及注射方法：常规情况下，每条下肢每次注射的最大泡沫用量为 10 ml，如果曲张静脉团块较多，需要较大量泡沫硬化剂，需根据个人的风险效益进行评估，但不能超过 20 ml。
注射方法：原则为从近端向远端，从直径较大的静脉（如隐静脉）开始，再到直径较小的静脉（如蜘蛛网状静脉）；大腿段的大隐静脉，使用 1%~3%聚多卡醇泡沫硬化剂，分 2~3 个部位注射，需在超声监控下行注射治疗。
若观察到泡沫外渗需停止注射；处理浅表曲张静脉时，以超声探头或手按摩的方式，使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉分散；每次注射之后，患者需行背屈跖屈运动来清除达到深静脉的泡沫。
通过超声探头间歇压迫静脉并抬高肢体可引起充满泡沫的血管出现收缩和痉挛，使得血管内的血容量减少到最低限度。
4.术后处理：硬化治疗后予以治疗静脉及注射部位的偏心性压迫，局部压迫5min，再用弹力绑带自远端向近端包扎下肢。弹力绑带包扎 1~3d后，改为白天穿戴医用弹力袜7d以上。
5.并发症的预防与处理：
（1）常见并发症：毛细血管扩张、色素沉着、注射部位疼痛、血栓性静脉炎、刺痒、咳嗽。局部色素沉着、少量血栓性静脉炎等可予物理治疗和外用药膏等治疗；血栓性静脉炎也可用尖刀片挑开挤除局部血栓。
（2）罕见的严重并发症：过敏性休克、DVT、PE、动脉栓塞等。
6.随访：术后2周第一次随访，建议术后3、6及12个月随访，以后每年至少随访1次。
（六）浅表曲张静脉团处理
1.浅静脉点式剥脱术：术前在皮肤上标记出曲张静脉的走行，术中在标记部位用尖刀片长约 2~3 mm 微小切口，静脉钩经切口钩取位于切口下面的静脉，将其拉出至合适长度后在两把小血管钳之间切断并结扎或予以抽除。
2.曲张静脉微创刨吸术(transilluminated poweredphlebectomy，TriVex）：对中重度的下肢静脉曲张团块治疗效果和点式剥脱效果相当［8］。
手术指征：
（1）适应证：TriVex旋切术适合大多数下肢静脉曲张患者，包括下肢浅静脉曲张、下肢浅静脉曲张伴下肢皮肤色素沉着合并慢性溃疡、下肢浅静脉曲张伴血栓性静脉炎、下肢静脉曲张伴皮下脂质硬化及纤维板等。
（2）禁忌证：年老体弱、孕妇或有严重内科疾病，不能耐受手术；手术区域有急性炎症，如丹毒、淋巴管炎、淋巴结炎、急性血栓性浅静脉炎等；继发于下肢PTS 的下肢静脉曲张；
继发于布加综合征的下肢静脉曲张；妊娠期的下肢静脉曲张；盆腔肿瘤压迫引起的下肢静脉曲张；下腔静脉病变或受压引起的下肢静脉曲张；先天性下肢动静脉畸形继发的下肢静脉曲张。
患者准备：TriVex 术前，患者需站立位使静脉曲张扩大到最大程度，使用标记笔准确地绘出曲张静脉的轮廓和范围。
手术操作：患者采用仰卧头低脚高位，关闭无影灯。
（1）刨刀和肿胀麻醉液入路：在曲张静脉的近端和远端各做一个切口，分别插入刨吸刀和冷光源，冷光源可以灌注肿胀麻醉液，切口可交替使用。将冷光源连接预先加压的肿胀液，液体由头端注入以显现曲张静脉的范围和轮廓，同时将静脉与周围组织分离。
（2）TriVex旋切刀旋切：将刀头插入静脉周围的皮下组织内，沿着曲张静脉的侧方和下方摆动刀头，去除曲张静脉团。
（3）肿胀液冲洗：通过带冷光源的灌注棒注入肿胀液冲洗淤血，并检查是否有曲张静脉残留，将术后瘀斑及皮下血肿减轻到最低程度。
术后处理：术后尽量把注入的肿胀液通过切口挤出创面，加压包扎，松紧度适宜。鼓励患者早期下床活动。术后48 h拆除弹力绑带，更换敷料。
并发症处理：
（1）皮肤瘀斑和皮下血肿、皮肤局部麻木：减少旋切范围；皮肤瘀斑和轻度的皮下血肿可自行吸收，血肿较大需穿刺或做小切口将皮下血肿挤出，并配合加压包扎。
（2）伤口感染：对于合并有感染性静脉性溃疡患者，术前可予广谱抗生素，待局部炎症控制后再行手术；如合并溃疡，术中要对溃疡创面进行彻底清创。
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